Relawan Form-- Selamat Bertugas Rekan-Rekan Bantu Sumsel

Silakan Mengisi semua form dengan lengkap ..

*Nama Relawan

*Telepon Relawan

*Nama Warga Yang Dilaporkan

*Alamat Warga Yang Dilaporkan

*Perkiraan Umur Warga Yang Dilaporkan

*Kebutuhan Warga yang dilaporkan (wajib diisi)

Foto Kondisi Warga Yang dilaporkan (Bisa kondisi rumah , atau kondisi warga nya)

Jenis Laporan

Laporan Warga Butuh Bantuan

Laporan Warga Isoman