Thank you for connecting with us. We will respond to you shortly.
1
1
https://bantu.sumsel.co/wp-content/plugins/nex-forms
false
message
https://bantu.sumsel.co/wp-admin/admin-ajax.php
https://bantu.sumsel.co/permohonan-sembako
yes
1
fadeIn
fadeOut
Pendataan Pemohon Sembako, Obat, dan Vitamin Palembang
Form pendataan pemohon ini dapat warga gunakan untuk mengajukan kebutuhan vitamin selama isolasi mandiri. Dimohon warga mengisi dengan benar & sesuai dengan kondisi sesungguhnya untuk memudahkan petugas dalam mendistribusikan vitamin langsung ke rumah warga. (Catatan: Mohon maaf, tidak semua permohonan dapat disetujui. Setiap permohonan yang masuk, akan diverifikasi terlebih dahulu dari sisi NIK, kelengkapan alamat, validitas hasil PCR/Antigen, dan area distribusi pengiriman hanya Sumatera Selatan)
*Nama Lengkap
*Nomor Telpon yang Bisa Dihubungi
*Nomor Telpon Lain yang Bisa Dihubungi
*Nomor KK
*Nomor KTP
Email
*Alamat
*RT
*RW
*Tanggal Periksa
Kabupaten / Kota
--- Select ---
Kab. Ogan Komering Ulu (Ibukota Baturaja)
Kab. Ogan Komering UluTimur (Ibukota Martapura)
Kab. Ogan Komering UluSelatan(Ibukota Muara Dua)
Kab. Ogan Komering Ilir (Ibukota Kayu Agung)
Kab. Muara Enim (Ibukota Muara Enim)
Kab. Lahat (Ibukota Lahat)
Kab. Musi Rawas (Ibukota Muara Beliti)
Kab. Musi Banyuasin (Ibukota Sekayu)
Kab. Banyuasin (Ibukota Pangkalan Balai)
Kab. Empat Lawang (Ibukota Tebingtinggi)
Kota Ogan Ilir (Ibukota Indralaya)
Kota Palembang (Ibukota Palembang)
Kota Pagar Alam (Ibukota Pagar Alam)
Kota Lubuk Linggau (Ibukota Lubuk Linggau)
Kota Prabumulih (Ibukota Prabumulih)
Kabupaten Panukal Abab lematang Ilir (Ibukota Talang Ubi)
Kabuapten Musi Rawas Utara (Ibukota Muara Rupit)
*Tes yang dilakukan
--- Select ---
Tes Swab Antigen
Tes PCR
Foto KTP
gif jpg jpeg png psd tif tiff
Foto Hasil Tes
gif jpg jpeg png psd tif tiff
Foto Kondisi Rumah
Harus Jelas
gif jpg jpeg png psd tif tiff
*Keperluan Sekarang
AJUKAN PERMOHONAN